Qu'est ce que le Paludisme

Qu’est-ce que le paludisme

Le paludisme est une maladie causée par des protozoaires parasites appartenant au genre Plasmodium dont le cycle biologique se déroule chez deux hôtes obligatoires, un vertébré, en tant qu’hôte intermédiaire et un moustique femelle en tant qu’hôte final, également appelé vecteur. Les espèces de plasmodes responsables du paludisme humain se transmettent naturellement d’homme à homme par la piqûre de moustiques infectés appartenant au genre Anopheles , mais la transmission peut également se produire lors d’événements accidentels par contagion sanguine directe.

 

Dans les pays endémiques c’est la maladie à transmission vectorielle la plus répandue dans le monde, dans les pays non endémiques c’est la maladie importée la plus importante, principalement liée aux voyages vers les zones tropicales et à l’augmentation des flux migratoires.

 

Distribution géographique

Dans la première moitié du XXe siècle, le paludisme a été éradiqué de la plupart des régions tempérées et aujourd’hui, il est répandu principalement dans les pays tropicaux et subtropicaux. En particulier, il est hautement endémique en Afrique, où se produisent le plus grand nombre de cas et de décès. En revanche, elle est présente à des degrés divers d’endémie dans les pays d’Asie du Sud-Est, du Moyen-Orient et d’Asie centrale, du Pacifique occidental et d’Amérique centrale et du Sud. Dans l’ensemble, près de la moitié de la population mondiale, en particulier celle résidant dans les pays pauvres, vit dans des zones à risque de paludisme. Cependant, ces dernières années, la propagation du paludisme dans le monde a été considérablement réduite grâce à la mise en œuvre de programmes de lutte et de contrôle promus par l’OMS et par diverses associations internationales.

 

Le Plasmodia humain

Les espèces de plasmodes responsables du paludisme humain sont :

  • Plasmodium falciparum , agent de la tierce dite maligne (cycle de réplication du parasite dans le sang humain, cycle schizogonique, toutes les 48 heures), endémique de l’Afrique subsaharienne, de l’Asie et de l’Amérique latine, de la Papouasie-Nouvelle-Guinée et de certaines îles de la Pacifique oriental
  • P. vivax , agent de la tertiaire bénigne, répandue dans les zones climatiques tempérées, ainsi qu’en Afrique de l’Est, en Asie et en Amérique latine
  • P. ovale , avec les deux sous-espèces P. ovale curtisi et P. ovale wallikeri , agents des formes tertiaires bénignes, très communs principalement en Afrique de l’Ouest, rarement dans le Pacifique
  • P. malariae , responsable du quartan bénin (cycle sanguin schizogonique toutes les 72 heures), diffusé dans les zones tropicales et subtropicales de manière inégale et en tout cas toujours avec une fréquence assez faible
  • P. knowlesi , morphologiquement similaire à P. malariae , présent dans diverses régions d’Asie du Sud-Est et responsable du paludisme de certains singes forestiers. En raison des nombreuses épidémies humaines initialement identifiées à Bornéo puis dans de nombreuses autres régions d’Asie du Sud-Est, P. knowlesi est considérée depuis 2008 à toutes fins pratiques comme la cinquième espèce de plasmodium responsable du paludisme chez l’homme.

Transporteurs

Il existe plus de 400 espèces différentes de moustiques anophèles dans le monde, environ 60 sont capables de transmettre le paludisme, mais seulement 30 ont la plus grande importance en tant que vecteurs du paludisme. Dans chaque zone géographique, il n’y a généralement pas plus de 3 à 4 espèces capables de transmettre le paludisme. Les moustiques adultes, étant des organismes hétérothermes, peuvent se reproduire et survivre à des températures ambiantes non inférieures à 15-18 ° C et à un degré d’humidité élevé, toujours en présence de collectes d’eau, essentielles à leur cycle de développement. Les moustiques pondent leurs œufs dans l’eau, d’où émergent les larves qui après quatre stades, la nymphose, donneront naissance à l’adulte. Les adultes vivent en moyenne de quelques jours (mâles) à plusieurs semaines (femelles). Les moustiques femelles ont besoin de se nourrir de sang tous les 3 à 4 jours pour que les œufs arrivent à maturité.Les anophèles sont crépusculaires et nocturnes, heures pendant lesquelles le risque de contracter le paludisme est le plus élevé dans les zones endémiques.

 

Cycle de transmission

Une femelle d’ anophèleil s’infecte lors d’un repas sanguin effectué sur un sujet porteur des formes sexuées du parasite, les gamétocytes. Ce sont les seules formes de plasmodium capables de poursuivre leur développement dans l’organisme du moustique, qui peut durer quelques jours ou quelques semaines selon les espèces de plasmodium et la température ambiante. En fin de cycle de développement, les formes de plasmodium infectant l’homme, les sporozoïtes, vont migrer dans les glandes salivaires du moustique qui va les inoculer au moment de la piqûre. A l’intérieur de l’hôte humain, le parasite (endocellulaire) se modifie en passant par différents stades de développement et parvenant à échapper aux défenses du système immunitaire, il se localise d’abord dans le foie, où il envahit les hépatocytes et s’amplifie du fait de la schizogonie, puis envahit le Des globules rouges, où il se reproduit à nouveau par schizogonie, donnant naissance à de nouvelles générations de parasites toutes les 48 (tertian) ou 72 (quartan) heures. Après quelques cycles de développement, le plasmodium produit des gamétocytes qui resteront dans le sang pendant plusieurs semaines, afin de pouvoir infecter d’autres moustiques.

 

Symptômes

Les symptômes, selon l’espèce de plasmodium, apparaissent 7, 15 jours ou plus après la piqûre de moustique infecté. Ils sont de diverses natures, mais consistent généralement en de la fièvre, souvent très élevée, des maux de tête, des vomissements, de la diarrhée, des sueurs et des frissons, tous des symptômes, du moins au début, communs à tout syndrome grippal ou à d’autres infections. La pathogénicité des plasmodes est liée à leur capacité à envahir et à détruire les globules rouges suivie de la principale symptomatologie de la maladie, représentée par des accès fébriles récurrents et l’anémie.

 

Le paludisme à P. falciparum représente la forme la plus sévère en termes de morbidité et de mortalité. Il atteint des parasitémies très élevées et en plus de provoquer une anémie sévère il peut obstruer les capillaires du cerveau (paludisme cérébral) ou d’autres organes vitaux (reins, rate, foie). Si elle n’est pas traitée rapidement, elle peut évoluer vers une maladie grave et invalidante, et/ou entraîner la mort. Les formes de paludisme dues à d’autres espèces de plasmodium sont généralement moins graves.

 

La particularité de P. vivax et P. ovale est qu’elles peuvent donner lieu à des rechutes dues à des formes qui restent silencieuses dans le foie (hypnozoïtes) et qui peuvent être réactivées des mois après l’attaque primaire. Ces dernières années, des formes sévères de paludisme à P. vivax ont été décrites , caractérisées par un œdème pulmonaire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et un dysfonctionnement multiviscéral.

 

P. malariae , en revanche, peut donner lieu à une résurgence, même après des décennies. Des formes du parasite peuvent rester dans la circulation sanguine à un niveau subclinique afin d’échapper au système immunitaire et de se réactiver provoquant un nouvel accès palustre lorsque les défenses sont abaissées pour différentes raisons.

 

P. knowlesi , qui a le cycle sanguin schizogonique de 24 heures, provoque généralement une forme non compliquée de paludisme, sensible au traitement à la chloroquine. Dans la littérature récente, cependant, plusieurs formes sévères de ce parasite ont été décrites, dont 6 avec une issue fatale.

 

Impact du paludisme

Dans les zones où les conditions de transmission sont élevées, une exposition continue à la maladie développe, en particulier dans la population adulte, une immunité partielle ou adaptative qui, bien que n’offrant pas une protection complète, réduit le risque de paludisme grave. Dans ces régions, la plupart des décès dus au paludisme surviennent chez des enfants de moins de 5 ans, qui n’ont pas encore développé d’immunité adaptative.

 

Un autre groupe de la population à risque sont les femmes enceintes qui, en raison des caractéristiques immunitaires liées à leur état, sont plus susceptibles de présenter la maladie sous une forme aiguë, avec une anémie sévère et des croissances fœtales compromises voire le décès de la mère et/ou ou fœtus. . Dans les zones à faible transmission où la population a une faible immunité, tous les groupes ont le même risque de développer un paludisme grave.

 

Cependant, les effets les plus désastreux du paludisme se produisent lors d’événements épidémiques. Les mouvements migratoires importants à l’intérieur d’un continent favorisent l’exposition des populations vulnérables au parasite. Inondations, instabilité politique, changements environnementaux également liés à l’activité humaine, absence de mesures de lutte antivectorielle, infrastructures insuffisantes pour faire face à la maladie et coûts d’intervention trop élevés, difficilement supportables pour des pays aux ressources économiques limitées, sont autant de facteurs qui peuvent au développement des événements épidémiques. Enfin, une autre catégorie sur laquelle le paludisme peut avoir un impact très important est représentée par les voyageurs non immuns qui se rendent dans des zones endémiques.

 

Diagnostic et traitement

Un diagnostic précis et précoce est l’une des clés d’une prise en charge efficace de cette maladie. La pratique diagnostique repose dans un premier temps sur l’approche clinique, qui avec la caractérisation des symptômes oriente vers un cas suspect de paludisme, et par la suite celle visant à identifier l’espèce plasmodium, utilisant plus couramment le diagnostic microscopique, avec l’appui éventuel de tests immuno-rapides. -méthodes chromatographiques et moléculaires (Pcr, Real Time Pcr, Lamp). Actuellement, le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P. falciparum, est représentée par la polythérapie à base de dérivés de l’artémisinine (ACT). L’OMS recommande de confirmer tous les cas suspects de paludisme par le diagnostic de laboratoire avant d’administrer un traitement thérapeutique.

 

La prévention

Chimioprophylaxie

La chimioprophylaxie est particulièrement indiquée pour les voyageurs en zone d’endémie. Il n’y a pas de schéma prophylactique unique applicable partout, donc la prophylaxie appropriée pour ceux qui se rendent dans une zone d’endémie doit être étudiée au cas par cas ; le choix des médicaments dépend principalement du pays visité, du type de voyage et de la durée du séjour. En zone d’endémie, pour les catégories à risque telles que les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, un traitement préventif intermittent est recommandé.

 

Mesures de lutte antivectorielle

La lutte antivectorielle est l’une des mesures fondamentales pour prévenir et réduire la transmission du paludisme. Les principales mesures mises en place visent à réduire les contacts entre les moustiques et les humains. Les mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustiques sont représentées par des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Les interventions visant à réduire la densité des moustiques sont réalisées avec des traitements avec des insecticides à action rémanente dans les maisons, avec la réduction des épidémies larvaires par l’assainissement de l’environnement et avec l’utilisation de larvicides ou de prédateurs naturels des larves de moustiques.

 

Vaccin contre le paludisme

Après plus de 30 ans de recherche intense, le premier vaccin contre le paludisme, RTS, S/AS01, a été développé, qui a montré une protection partielle contre le paludisme à P. falciparum .chez les enfants. Dans des essais cliniques à grande échelle chez des nourrissons de 5 à 17 mois qui ont reçu 4 doses, le vaccin a pu prévenir environ 4 cas de paludisme sur 10 sur une période de 4 ans. Cependant, du fait de cette protection seulement partielle, le RTS, S/AS01 pourra soutenir les autres méthodes de lutte contre le paludisme mais pas les remplacer. En avril 2019, un programme pilote de vaccination, coordonné par l’OMS, a été lancé pour l’introduction progressive du vaccin RTS, S/AS01 dans le programme de vaccination de routine de 3 pays d’Afrique subsaharienne : Malawi, Ghana et Kenya. Cette étude pilote, qui prévoit de vacciner jusqu’à 360 000 enfants par an dans les trois pays, abordera plusieurs questions encore ouvertes, telles que l’évaluation de l’efficacité du vaccin dans des contextes réels ; comprendre la meilleure façon d’administrer les quatre doses requises ; le rôle potentiel du vaccin dans la réduction de la mortalité infantile ; sa sécurité en utilisation courante.

 

Questions émergentes

Résistance aux médicaments

Le phénomène de la pharmacorésistance est un grave problème récurrent, qui a toujours entravé les programmes de lutte contre le paludisme. Amorcé à la fin des années 1950 avec la propagation de la résistance à la chloroquine, ce phénomène a ensuite progressivement touché la plupart des antipaludéens. Depuis 2008, malheureusement, la résistance de P. falciparum aux dérivés de l’artémisinine est également apparue et s’est propagée dans toute l’Asie du Sud-Est. La communauté scientifique internationale craint fortement que l’apparition de résistances à ces médicaments de dernière génération ne compromette rapidement les progrès réalisés ces dernières années dans la lutte contre le paludisme, surtout si des résistances à cette classe d’antipaludiques devaient émerger et se propager en Afrique.

 

Résistance aux insecticides

L’émergence de résistances aux insecticides les plus couramment utilisés est également très préoccupante depuis un certain temps. À ce jour, plus de 68 pays ont signalé une résistance à une ou plusieurs classes d’insecticides couramment utilisés pour les moustiquaires et les traitements à action résiduelle dans les habitations. L’OMS insiste sur la nécessité de développer des stratégies efficaces de gestion de la résistance aux insecticides et en attendant le lancement de nouveaux produits sur le marché, l’approche la plus efficace pour gérer le phénomène de résistance semble être la rotation des formulations existantes.